Введение

В период пандемии ковид-19 во многих странах наблюдался кризис систем общественного здравоохранения, однако в США ситуация приняла катастрофические масштабы. За три года пандемии в стране официально зарегистрировано свыше 103 млн случаев заражения и более 1,2 млн смертей. На протяжении всего времени США оставались безусловным мировым лидером по этим показателям. Более того, последствия пандемии непропорционально сказывались на расово-этнических меньшинствах и группах с низким уровнем дохода. Всё это актуализировало вопрос об организации общественного здравоохранения с целью поиска наиболее эффективной модели, при которой разумное использование ресурсов сочетается с высоким качеством и доступностью медицинской помощи.

Из теории экономики здравоохранения

Неоклассическая экономическая теория исходит из того, что рыночные силы и свободная конкуренция ведут к наиболее эффективному распределению ограниченных ресурсов при условии, что рынок представляет собой идеальную модель: неограниченное количество участников, свободная конкуренция, свободное ценообразование, беспрепятственный вход на рынок и выход из него, отсутствие внешних эффектов. Однако насколько возможен перенос общих принципов рыночных отношений в экономике в сферу здравоохранения, которая одновременно является и одним из основных элементов социальной сферы, и фактором национальный безопасности государства, и отраслью экономики?

Следующий изъян рынка медицинских услуг – высокая неопределённость спроса. Согласно модели американского экономиста М. Гроссмана, спрос на медицинские услуги является производным от спроса на здоровье. И само здоровье как предмет экономических отношений представляется достаточно необычным товаром. Его нельзя оценить, но при этом ценность его неоспорима. При этом для здоровья как фундаментального блага, не существует рынка, потребитель сам участвует в его производстве, посредством своего образа жизни и ежедневного выбора. Чаще ощущается отсутствие здоровья, чем присутствие, что предопределяет обращение к медицинским услугам при наступлении болезни, то есть в случае отклонения от нормального положения дел. При этом здоровье является не только обычным, но и инвестиционным товаром и становится частью человеческого капитала. Чем выше уровень здоровья, тем выше производительность индивида как работника и тем выше его способность зарабатывать, что приводит к увеличению его дохода как потребителя¹.

Информационная асимметрия и неопределённость спроса делают риски предметом экономических отношений в здравоохранении. Как утверждает американский экономист К. Эрроу, риск и неопределённость фактически являются существенными составляющими медицинских услуг и определяют все особенные черты отрасли².

Риски вызвали к жизни возникновение и развитие института медицинского страхования. Страховой пул даёт возможность распределить риски больших расходов среди большего числа людей. В результате затраты на приобретение страхового полиса могут оказаться значительно ниже, чем оплата медицинских услуг напрямую поставщику. Страховщики становятся посредником между потребителями и поставщиками медицинских услуг и не только оплачивают, но и контролируют деятельность врачей и стимулируют потребителей к соблюдению норм здорового образа жизни. Представляя интересы группы, страховщик обеспечивает групповую солидарность, что повышает рыночную силу покупателя медицинской помощи по сравнению с вариантом прямого взаимодействия пациента с медицинской организацией³.

Таким образом, для вышеописанных изъянов рынка функционирование систем здравоохранения необходима регуляторная функция государства, которое становится заинтересованным в обеспечении системы всеми необходимыми ресурсами. Это объясняется тем, что конкурентные преимущества страны, её социальное и экономическое развитие, национальная безопасность зависят от уровня и качества жизни населения, что в свою очередь предопределено состоянием их здоровья, образом жизни, разнообразным и сбалансированным питанием, генетической предрасположенностью, уровнем образования, качеством и доступностью медицинской помощи, состоянием окружающей среды. Одним из преимуществ улучшения здоровья населения является то, что длительная продолжительность жизни увеличивает потребность в пенсионном доходе – работникам приходится задумываться о накоплениях и сберегательных счетах для выхода на пенсию. И как показывает практика, в развитых странах пенсионные сбережения составляют основной источник инвестиционных средств. Низкое качество жизни и преждевременная смерть, по сути, приводят к напрасным инвестициям в человеческий капитал и снижают стимулы для инвестиций в образование и повышение квалификации людей. Здравоохранение перестаёт быть предметом исключительно экономических отношений, превращаясь в элемент социальной сферы. Формируются институты общественного здравоохранения, в сферу ответственности которых попадает не только лечение заболеваний, но поддержание уровня здоровья населения в целом, предотвращение распространения инфекционных заболеваний, своевременное информирование граждан о чрезвычайных ситуациях, проведение санитарно-эпидемиологического контроля, выстраивание целой государственной политики в области здравоохранения⁴.

Подходы к социальной справедливости

Исторически каждое государство по-разному формирует свои национальные системы здравоохранения. Соотношение рыночных сил и регулирующей роли государства зависит от социально-политической традиции государства, а также политической идентичности правящей партии. Значительное влияние на формирование национальных моделей здравоохранения оказывает принятая обществом концепция социальной справедливости – любой человек, независимо ни от каких факторов, должен иметь доступ к медицинскому обслуживанию, особенно в случаях, когда оказание экстренной медицинской помощи необходимо для сохранения жизни. Но представления о том, какое именно здравоохранение социально справедливо, не универсальны. Чаще всего в здравоохранении противопоставляются взгляды эгалитаристов и либертаристов⁵.

Сторонники либертаристского подхода выступают за приоритет прав и свободы индивида. Исходя из концепции «негативного права», они считают, что попытка достичь равенства ограничивает или разрушает свободу. Так, право на медицинское обслуживание не может возлагать на членов общества позитивное обязательство предоставлять к нему доступ, например путём добровольной передачи средств государству для их дальнейшего перераспределения. Единственное обязательство граждан, которые они имеют друг перед другом, это не препятствовать выбору и доступу к медицинскому обслуживанию. Рыночный механизм рассматривается как лучший координатор потоков децентрализованной информации и эффективный инструмент распределения ресурсов. Рынок создаёт выгоды для потребителя, поскольку конкуренция максимизирует возможности выбора, минимизирует издержки и уменьшает диктат производителей. Доступ к медицинскому обслуживанию является благом, за которое нужно платить, и поэтому индивиды должны обладать возможностью получать больше медицинских услуг и лучшего качества, если они их оплачивают. При таком подходе роль государства сводится к минимуму: защита от насилия, защита конкуренции и предотвращение монополизации, то есть защита свободы выбора. Система здравоохранения должна оставаться частной, а распределение средств осуществляться в зависимости от желания и возможности платить за медицинские услуги. Разработанная Дж. Бьюкененом и Г. Таллоком теория общественного выбора расширила пределы минимального государства. По их мнению, правительство может выполнять те виды деятельности, которые одобряются обществом и не приводят к уменьшению полезности ни для одного из индивидов⁶.

Сторонники же эгалитарного подхода считают, что наибольшая справедливость достигается при равном распределении благ между индивидами. Но при этом равенство может пониматься по-разному. С одной стороны, может идти речь о равенстве доходов, при котором необходимо масштабное перераспределение, и государство должно брать на себя эту функцию перераспределения. Другой подход, предложенный Дж. Роулзом, заключается в максимизации благосостояния наименее обеспеченного члена общества⁷. И в этом случае внимание государства должно быть направлено на наиболее бедную часть общества. Современные эгалитаристы основываются на том, что государство должно обеспечить минимальный уровень дохода, не допускающий бедности, а рыночный механизм распределения доходов является объективным критерием дифференциации при более высоких уровнях дохода. С точки зрения здравоохранения, эгалитаристы утверждают, что доступ к медицинским услугам является неотъемлемым правом каждого гражданина, которое не может зависеть от уровня дохода или платежеспособности. И для реализации этого права должна доминировать система общественного финансирования.

Типология моделей здравоохранения

В зависимости от соотношения рыночных сил и государственного регулирования отрасли, в частности от метода финансирования, можно выделить три основные модели функционирования системы здравоохранения: государственную (бюджетную), страховую (социально-страховую) и частную (рыночную).

Американская модель здравоохранения

Американская модель здравоохранения «самая рыночная» среди развитых стран. В США отсутствует система обязательного медицинского страхования, 8% населения не имеет страхового полиса⁸. Большинство американцев – 65,6% – застрахованы в частных страховых компаниях. Основные государственные программы медицинского страхования «Медикэр» (Medicare) и вспомоществования «Медикейд» (Medicaid) гарантируют доступ только для пожилых, инвалидов и малоимущих. Государственные расходы на здравоохранение составляют 48%, в то время как финансирование за счёт средств фондов частного страхования или прямых платежей пациентов – 52%. Для сравнения, в среднем в странах ОЭСР это соотношение составляет 75% против 25%⁹. По состоянию на 2022 г. в отрасли здравоохранения занято 14,7 млн человек, из которых 85% трудоустроены в частном секторе, и 15% – в государственном¹⁰. Система существенно раздроблена, что можно проследить на трёх различных уровнях: медицинского страхования, медицинских учреждений и системы государственного управления.

По сути, американское здравоохранение является лишь отражением американской модели капитализма. Экономику США в целом отличает то, что она является наиболее либеральной по сравнению с другими странами. В производстве ВВП доминирует частный сектор при скромном участии государства, а в повседневной жизни и общественном сознании укрепился не государственный патернализм, а идеи самостоятельности и опоры на собственные силы. При высокой трудовой этике и культе индивидуального успеха американская экономика преследует в первую очередь высокую производительность и эффективность, а не создание условий для социального равенства и справедливости, как, скажем, в Скандинавских странах¹¹.

И тем не менее несмотря на то что система оказания медицинской помощи, сосредоточенная на предоставлении индивидуальных услуг, зародилась и сформировалась в частном секторе, в США неизбежно сложилась и система общественного здравоохранения, которая за 250 лет эволюционировала в сложный механизм с большим набором компетенций. Расширение полномочий системы общественного здравоохранения происходило с ростом научных знаний о возбудителях инфекционных заболеваний и методах их лечения, а также с достижением общественного консенсуса в том, что охрана здоровья населения становится обязанностью государства¹². И по мере эволюции общественного здравоохранения и вовлечения государства в предоставление медицинской помощи отдельным категориям граждан, начала размываться граница между частной и государственной ответственностью в вопросах здоровья.

Несмотря на масштабное вовлечение федерального правительства в вопросы здравоохранения, основное управление остаётся на уровне штатов, при этом в каждом штате формируется своя система управления. В некоторых штатах услуги здравоохранения предоставляются под контролем департаментов социальных и медицинских услуг (45%); в других – органы здравоохранения существуют отдельно и подчиняются непосредственно губернатору (55%)¹³.

Эволюция общественного здравоохранения в США

Особый интерес вызывает процесс формирования общественного здравоохранения в США в условиях господства идей рыночных свобод и индивидуальной ответственности за своё здоровье.

На раннем этапе развития американского государства борьба общества с эпидемиями чумы, холеры или оспы носила спорадический характер. Общепринятыми мерами были изоляция больных и карантин въезжающих в пределы страны. Большим прогрессом в области общественного здравоохранения ознаменовался XIX век. Выявление того, что антисанитарные условия жизни являются одновременно и причиной заболеваний, и средством их передачи, послужило тому, что забота о гигиене стала центральным компонентом социальных реформ XIX века. И хотя борьба с заболеваниями по-прежнему проявлялась во время их вспышек, но к изоляции отдельных больных добавились такие методы, как очистка и улучшение общей среды обитания. Этому в значительной степени способствовали индустриализация и урбанизация, поскольку плотность населения в городских сообществах уже не позволяла эффективно организовать изоляцию отдельных граждан. В 1850 г. в «Докладе о санитарных условиях в Массачусетсе» общественный деятель Л. Шеттак рекомендовал властям штата взять на себя ответственность за окружающую среду. Предлагалось создать комплексную систему общественного здравоохранения, регулярно проводить перепись населения, финансировать исследования о состоянии здоровья населения, вести надзор за водоснабжением и утилизацией отходов, проводить исследования отдельных заболеваний, распространять информацию о методах профилактики, на уровне штата создать государственные органы по здравоохранению для контроля над соблюдением санитарных норм. Многие из предложенных им принципов легли в основу формирующейся системы охраны здоровья населения, хотя и не были реализованы сразу в связи со сложными политическими событиями накануне Гражданской войны. Но к концу XIX века органы общественного здравоохранения были созданы в 40 штатах¹⁴.

В начале XX века роль государственных департаментов здравоохранения значительно расширилась. В некоторых штатах начали создаваться реестры наиболее опасных инфекционных заболеваний, о которых необходимо было докладывать в случае их выявления. Обязательное информирование подразумевало обязательство лечить. Регистрация заболеваний и анализ собранных данных позволили отследить, что, несмотря на известное и доступное лечение, самые высокие показатели заболеваемости и смертности по-прежнему наблюдались среди детей и бедняков. В связи с этим постепенно стало формироваться представление о том, что здоровое общество может быть построено через заботу о здоровье отдельных граждан. И как следствие, департаменты здравоохранения стали заниматься клинической помощью и санитарным просвещением. Например, к 1915 г. в Америке насчитывалось более 500 туберкулезных клиник и 538 клиник для новорожденных, которые в основном находились в ведении городских департаментов здравоохранения¹⁵. По мере того как государственные учреждения переходили к оказанию клинической помощи и образованию, ориентация общественного здравоохранения смещалась от простой профилактики заболеваний к укреплению здоровья населения в целом, в том числе через предоставление медицинских услуг.

Во второй половине XX века происходило дальнейшее расширение роли государства в охране личного здоровья граждан. Реформы «Нового курса» Ф. Рузвельта и «Великого общества» Л. Джонсона закрепили и сделали общепризнанной регуляторную функцию федерального правительства в вопросах обеспечения социального благополучия. В 1965 г. были созданы программы медицинского страхования пожилых – «Медикэр» и вспомоществования для малоимущих – «Медикейд». Программа «Медикейд» была полностью передана в управление властям штатов, которые были вынуждены сформировать органы по её управлению, при том, что федеральное правительство участвовало в её финансировании. Однако формирование этих программ выросло в основном из понятия благотворительности: бедные, пожилые, инвалиды и инвалиды должны получать доступное медицинское обслуживание не как общественное благо, а как проявление милосердия¹⁶.

Реализация реформ «Великого общества» Л. Джонсона и расширение государственной роли в общественном здравоохранении, в том числе в финансировании медицинской помощи привело к значительному росту расходов. Расходы на здравоохранение на душу населения выросли со 146 долл. в 1960 г. до 353 долл. в 1970 г.¹⁷. Начиная с 1970-х годов в США, как и во многих странах мира, рост расходов на здравоохранение начал опережать экономический рост. В основе этой тенденции лежат достижения в сфере медицинских технологий, рост цен и, старение населения и как следствие – увеличение спроса на медицинские услуги. Сдерживание расходов на здравоохранение становится основной национальной задачей, которую пытаются решить вот уже на протяжении более 50 лет. Рост расходов на здравоохранение на фоне увеличения количества незастрахованных побуждали правительство к поиску решений, нацеленных на предоставление доступного и качественного медицинского обслуживания через расширение охвата медицинским страхованием. И в процессе этого поиска неизбежно возникало жёсткое столкновение интересов всех субъектов здравоохранения. В 1974 г. администрация Р. Никсона предложила законопроект всеобъемлющего медицинского страхования (Comprehensive Health Insurance Plan): работодатели обязуются предоставлять страховые планы своим сотрудникам, страховые взносы при этом делятся пополам между работником и работодателем; для безработных и неимущих создаются государственные планы страхования, заменяющие «Медикейд» и финансируемые за счёт штатов и федерального правительства. Инициатива предусматривала расширение перечня услуг, входящих в страховой план, а также установление лимитов на медицинские расходы домохозяйств. Законопроект не был поддержан в Конгрессе в связи с разгоравшимся Уотергейтским скандалом, однако многие его идеи были инкорпорированы в будущие инициативы.

Текущая повестка

Используя закон 2010 г., текущая администрация Дж. Байдена продолжает расширять регуляторную функцию государства с целью снизить расходы на здравоохранение и сделать медицинское обслуживание более доступным. Так, до 2025 г. было продлено расширенное субсидирование на приобретение индивидуального плана страхования через государственную онлайн-платформу (Affordable Care Act Marketplace) для домохозяйств, чей доход находится в диапазоне 150–400% федерального уровня бедности. Американцы с доходом ниже 150% имеют право на приобретение страхового плана без взноса премий. Домохозяйства, чей доход выше установленной планки, также получают субсидирование, если расходы на медицинское страхование в структуре их расходов превышают 8,5%. В 2024 г. рекордные 21 млн человек воспользовались этими льготами и приобрели страховые планы на онлайн-платформе, созданной законом¹⁸.

Безусловно, прорывными стали положения закона «О снижении инфляции» 2022 г. (Inflation Reduction Act, 2022), касающиеся ценообразования на рецептурные препараты, которые покрываются страховым планом «Медикэр». Министерство здравоохранения и социальных служб впервые получило право вести переговоры о снижении цены с производителями лекарств. В список препаратов первого раунда переговоров вошли средства для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, аутоиммунных заболеваний и онкологии. Несмотря на то что фармацевтические компании согласились вступить в переговоры (в случае отказа им может быть выписан крупный штраф или они вовсе могут быть исключены из программы «Медикэр»), одновременно они начали судебную кампанию против закона, называя его антиконституционным и подрывающим инвестирование в исследования и разработки новых методов лечения. В 2023 г. было подано 9 исков в Делавэре, Огайо, Нью-Джерси, Техасе и округе Колумбия, и по состоянию на март 2024 г. они все проиграны¹⁹. Однако фармацевтическая промышленность пытается создать конфликт между различными судами по всей стране, продолжая подавать апелляции и активизируя лоббистскую деятельность. Это может повысить шансы на то, что программа переговоров будет приостановлена до того, как правительство сможет окончательно её утвердить и в 2026 г., как это предусмотрено законом, ввести в действие новые, более низкие и «справедливые» цены. Это также может привлечь внимание Верховного суда, который с большей вероятностью рассмотрит дело, по которому федеральные судьи разошлись во мнениях. И в период предвыборной гонки 2024 г. ставки возрастают. Победа Республиканской партии в Конгрессе может поставить существование программы под угрозу.

Заключение

Общественное здравоохранение в США формировалось поэтапно, пытаясь отвечать на вызовы времени. Изначально оно создавалось для решения экономических, социальных и демографических проблем, влияющих на здоровье населения, включая инфекционные заболевания, загрязнение окружающей среды, готовность к стихийным бедствиям, а также обеспечение безопасности продуктов питания и воды. Но сегодня мы наблюдаем процесс, когда в американском обществе происходит существенная трансформация позиции всех акторов в отношении вопросов здравоохранения. Если раньше медицинские услуги рассматривались как обычный товар, за который нужно платить, то сегодня Демократическая партия всё чаще фокусирует внимание на том, что доступ к ним – это право каждого, а не привилегия избранных. Государство расширяет свои полномочия и вмешивается в вопросы предоставления индивидуальной медицинской помощи для гарантии ее доступности. Однако в процессе расширения полномочий оно не замещает рынок, но становится его участником, поскольку вынуждено работать с непростым партнёром – частной системой медицинского обслуживания, исключительной по своей природе в сравнении с другими развитыми странами. И хотя эти две системы – общественного и частного здравоохранения – призваны дополнять друг друга, из-за различий в моделях финансирования и руководящих парадигмах возникают многочисленные проблемы в их координации и сопряжении, выливающиеся в жёсткую политическую борьбу, что не всегда идёт на пользу обычным американцам, вынужденным всё чаще откладывать обращение к врачу и приём рецептурных лекарств из-за их высокой стоимости²⁰.