В любой стране здравоохранение традиционно представляет собой одну из важнейших экономических сфер, так как оказывает влияние на развитие и качество человеческих (трудовых) ресурсов. Кроме того, охрана здоровья человека – это сфера острого социально-политического, культурно-этического внимания общества: каждый человек на протяжении своей жизни сталкивается с функционированием здравоохранения. Не случайно, статья 25 Всемирной декларации прав человека (1948 г.), провозглашает, что «каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи…».

Система здравоохранения – это совокупность институтов, организаций и ресурсов, ставящих перед собой основной целью улучшение здоровья граждан. Для того чтобы такая система могла успешно функционировать, необходимы финансовые средства, кадровые ресурсы, коммуникации, транспорт, материалы и оборудование, средства, а также руководство и управление. В её рамках гражданам предоставляют медицинские услуги, которые зависят от потребностей самих граждан, являются справедливыми с финансовой точки зрения, а также оказываются при уважительном отношении к пациентам. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает, что «хорошо функционирующая система здравоохранения ежедневно должна ощутимо улучшать жизнь населения»¹.

Наиболее распространены в настоящее время три системы здравоохранения:

– бюджетное здравоохранение, обеспечиваемое государственной системой;

– система регулируемого страхования;

– система частного страхования здоровья.

В основе выделения перечисленных моделей лежит не столько роль государства, сколько понимание и определение так называемого «товара» в сфере здравоохранения. Рынок медицинских услуг США является типичным примером рыночной модели, где медицинские услуги рассматриваются как любой другой товар, который может быть куплен и продан, врачи являются продавцами, а пациенты – покупателями. Это с одной стороны. А с другой – система медицинского обеспечения сама по себе функционирует как активная преобразующая сила, воздействие которой ощущается в социальной сфере общества. Сравнительный анализ современных национальных систем здравоохранения отражён в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительный анализ современных национальных систем здравоохранения

Хутакова Е.Р. 2017. Социальная поддержка пожилого населения в США. Социальное самочувствие населения в социокультурном пространстве, №2, с.91–94.

Профессия врача в США – одна из самых престижных, входит в десятку самых высокооплачиваемых профессий страны. В среднем зарплата доктора в США составляет 150 тыс. долл. в год. Число женщин-врачей выросло за последние десятилетия, составив в настоящий момент треть всех американских врачей и половину студентов медицинских вузов. В США оказание медицинских услуг является платным, а оплата медицинского обслуживания производится из различных источников, среди которых три основных: частное медицинское страхование, государственные медицинские программы (федерального, штатного правительства и местного самоуправления) и прямые выплаты ("из карманов") пациента.

Американские граждане выплачивают традиционные прямые платежи за медицинские услуги, вносят свою долю в групповое медицинское страхование по месту работы (если работодатель не оплачивает полностью медицинский полис), взносы на индивидуальное частное страхование, платят специальный медицинский налог в фонд больничного лечения программы "Медикэр". Государство как наниматель несёт издержки на медицинское страхование рабочих и служащих государственного сектора, выплачивая соответствующие пособия на медицинское страхование².

В целом в США реализуется децентрализованная система охраны здоровья населения, а ответственными за своё здоровье являются сами граждане. Государственные и частные программы по медицинскому страхованию довольно сильно отличаются друг от друга качеством и количеством представляемых льгот, различными источниками финансирования, которые обеспечивают разные по величине денежные выплаты медицинским сотрудникам и конкретным учреждениям здравоохранения.

Министерство здравоохранения и социального обеспечения (МЗСО) выступает как ведущее координирующее ведомство федерального правительства в сфере здравоохранения и социальных программ. Министерство представляет президенту рекомендации по политике в области здравоохранения, благосостояния, обеспечения доходов. МЗСО напрямую не занимается ни распределением ресурсов, ни ценообразованием в частном секторе медицинской индустрии, хотя и воздействует на эти процессы.

Существующие службы медицинской помощи различаются по функциям и финансированию. Среди них:

• неэкстренная амбулаторная помощь;
• общественное здоровье и профилактическая медицина (контроль состояния экологии, воды и т.д.);
• стационарное обслуживание (сложного – длительного квалифицированного высокотехнологичного обслуживания; простого – кратковременного обслуживания).

В США отсутствует единое централизованное управление системой здравоохранения.

В стране существуют три типа больниц: государственные; частные прибыльные (коммерческие); частные «бесприбыльные». Коммерческие больницы – обычные частнопредпринимательские предприятия, которые формируют свой капитал на индивидуальной, групповой и акционерной основе. Государственные больницы финансируются федеральным и штатным правительством, т.е. полностью за счёт налогоплательщиков (обслуживают государственных служащих, ветеранов войны, инвалидов, лиц, страдающих пcихическими заболеваниями, и больных туберкулезом).

«Бесприбыльные» частные больницы создаются местными муниципальными органами с привлечением фондов государственных, частных лиц, различных организаций и благотворительных обществ. Их первоначальный капитал формируется по подписке учредителей. Как коммерческие организации они оказывают услуги за плату, а статус «бесприбыльный» широко используется в США различными фондами, организациями, учреждениями и фирмами, поскольку он даёт им возможность воспользоваться налоговыми льготами, если они вместо выплаты держателям акций дивидендов вкладывают свои доходы в новые или усовершенствованные средства обслуживания, в создание резервов на капиталовложения и для оказания помощи неимущим, что поощряется государством посредством льготного налогообложения³.

Система здравоохранения США испытывает проблемы, связанные с быстро растущей стоимостью медицинских услуг при отсутствии общенационального охвата медицинским страхованием населения. Хотя для большинства занятого населения, цена средней медицинской страховки (около 1000 долл. в год) достаточно приемлема, миллионы американцев остаются без страхового покрытия – гаранта доступа к качественной медицинской помощи. США представляют собой единственную промышленно развитую страну, не гарантирующую своим гражданам универсальную систему медицинского страхования.

Почему США тратят гораздо больше, чем другие государства, на здравоохранение?

Многие исследования указывают на простую причину – на цены, а не на объём медицинской помощи⁴. В среднем у американских мужчин более короткая и менее здоровая жизнь, чем у женщин, считают некоторые авторов, так как мужчины чаще становятся жертвами насильственного преступления, умирают в автокатастрофе, совершают самоубийство, получают травму на работе, злоупотребляют алкоголем⁵. В то же время среди американских женщин уровень попыток самоубийства больше, чем среди мужчин⁶. 

В последнее время активизировалась деятельность многочисленных неправительственных женских организаций по оказанию давления на Конгресс США, поскольку, по их мнению, в новом проекте системы здравоохранения нарушаются приводящие к неравенству между полами гендерные аспекты, выражающиеся в уменьшении критического финансирования системы социальной защиты и доступа женщин к медицинской помощи⁷.

Кроме того, краткосрочные страховые полисы не предлагают всесторонний охват: бесплатную профилактическую помощь или ведение беременности, отпускаемые по рецепту лекарства и пособия по психическому здоровью. Также налагаются годовые или пожизненные лимиты, то есть выплачивается только установленная сумма (часто не более 1 млн долл.)⁸.

Чтобы уменьшить сумму единовременных затрат, американцы покупают полисы частного медицинского страхования, как правило, затрачивая на них более 10% чистого дохода семьи. Качество и объём оказываемой медицинской помощи в данном случае определяется денежными средствами, которые может израсходовать пациент. От платёжеспособности лица зависит объём и качество медицинской помощи. Общие государственные расходы на здравоохранение в США – один из показателей системы финансирования. Как видно на рис.1, государственные расходы на здравоохранение увеличиваются практически каждый год⁹.

Тема здравоохранения популярна в США и вызывает постоянный интерес у населения, американской общественности, средств массовой информации. США сегодня тратят практически в 2 раза больше средств на здравоохранение от собственной экономики, чем иные промышленно развитые страны. Сфера здравоохранения в США – арена острых политических столкновений и схваток, ожесточённой борьбы, что особенно видно в периоды избирательных циклов¹⁰.

Действующая система охраны здоровья населения США продемонстрировала такие позитивные характеристики, как изобретательность, качественность, творчество и производительность. Однако существуют и нерешённые проблемы. Повышается социальная, гендерная, политическая значимость проблем, связанных непосредственно со здравоохранением.

Среди них:

– рост стоимости медицинских услуг;

– продолжающееся повышение цен на некоторые медицинские услуги;

– увеличение числа граждан, не имеющих полиса медицинского страхования.

Ранее в США уже предпринимались различные попытки по введению общенациональной медицинской программы, гарантирующей доступ ко всем медицинским услугам всему населению без исключений. Так обеспечивался бы надёжный источник оплаты труда медицинских услуг.

Проблема реформирования системы здравоохранения долгие годы является одной из важнейших задач американского правительства. Единственным президентом, кому удалось добиться существенных преобразований, был Линдон Джонсон, запустивший в 1960-х годах две государственные программы – «Медикэр» (Medicare) (медицинское страхование для пенсионеров) и «Медикейд» (Medicade) (программа медицинской помощи нуждающимся). Попытки других президентов (Вильсона, Трумена, Никсона и Клинтона) провести реформы, обеспечивающие доступность здравоохранения для всех граждан вне зависимости от их доходов, провалились.

Начиная с января 2014 г. почти все американцы должны иметь какую-либо медицинскую страховку («Медикейд» или «Медикэр») от своего работодателя, индивидуальную или через государственную программу.

Значительно расширилась программа медицинского вспомоществования «Медикейд», хотя в 2012 г. Верховный суд постановил, что это решение должны принимать штаты самостоятельно. К ноябрю 2015 г. 30 штатов согласились пойти на расширение программы, тем самым обеспечив страховкой большинство населения.

В 20 штатах, которые не расширили «Медикейд», примерно три миллиона малоимущих взрослых попадают в так называемый «пробел в страховании», когда их доходы превышают текущие пределы льгот по этой программе, но при этом недостаточно высоки для приобретения частной страховки. Особенно часто это встречается в южных штатах: в Техасе (766 тыс. человек), Флориде (567 тыс.), Джорджии (305 тыс.) и Северной Каролине (244 тыс. человек)¹¹.

В октябре 2017 г. Дональд Трамп подписал указ, который отменяет несколько положений реформы Барака Обамы в области медицины. По мнению Д. Трампа, это может помочь гражданам сэкономить большие средства, ведь предыдущая система здравоохранения определяется очень затратной реформой для бюджета страны.

Новые меры могут предоставить медицинским учреждениям право приобретать страховки вне государственной системы, страховые компании могли бы предоставлять краткосрочные медицинские страховки различным категориям граждан. Можно было бы решить множество вопросов гендерного неравенства, так как сегодня многие женщины, имеющие детей, но не занятые на высокооплачиваемой работе, не могут позволить себе дорогостоящий медицинский полис. Но это решение президента столкнулось с препятствиями, среди которых, например, упоминалось, что отмена налогов по прошлой системе сильно ударит по финансированию стационарного лечения.

В феврале 2018 г. администрация Д. Трампа снова представила программу краткосрочного медицинского страхования. Положения данной программы вытекают из норм программы прошлого года. Американцы получили право большего выбора в области страхования здоровья: они могут выбирать те страховые полисы, которые будут соответствовать их основным потребностям. При этом важно отметить: доступ к качественному здравоохранению требует немалых средств, что, безусловно, в новых условиях скажется на малообеспеченных американских гражданах, среди которых большинство женщин. Краткосрочные полисы страхования, могут быть дешевле, чем медицинские страховки по предыдущей системе здравоохранения. Однако условие, которое поможет страховщикам исключать из программы страхования граждан их предыдущие полисы с анамнезом, менять условия уже существующих полисов и их ставок, остаётся основной проблемой.

Все попытки взять под контроль государства процессы, происходящие в системе здравоохранения, означают необходимость формирования нового «контракта» между обществом и медицинским сообществом, между медицинским бизнесом и сегментами деловых кругов, внутри медико-промышленного комплекса. Здесь политическая задача сохранения гендерного равенства чрезвычайно сложная.

Экономические возможности государства, реальные объёмы финансирования современной медицинской сферы существенно влияют на совокупное состояние здоровья населения. Система, базирующаяся на принципах страховой медицины, оптимально функционирует при условии различного финансового обеспечения¹².

Дональд Трамп планирует отменить и заменить «Обамакэр», что является его лозунгом на протяжении всего периода нахождения на посту президента. После одобрения законопроекта, который нацелен на ликвидацию старой системы здравоохранения, активизировалась деятельность многочисленных неправительственных женских организаций для реализации давления на Сенат. По их мнению, в новом проекте системы здравоохранения нарушается гендерный баланс, приводящий к неравенству между полами в отношении доступа к медицинской помощи. Так, президент влиятельной неправительственной организации «Фонд феминистского большинства» (Feminist Majority Foundation) Элеонор Смил (Eleanor Smeal), обращаясь к американкам с предупреждением о «вредном и жестоком» характере законопроекта, касающегося новой системы здравоохранения, подчеркнула, что проект «тайно формируется тринадцатью членами рабочей группы, в которую входят только мужчины сенаторы-республиканцы». Между тем именно женщины, по её мнению, окажутся жертвами в случае одобрения и поддержки нового проекта системы здравоохранения со стороны Сената¹³. Она призывает американок к срочным действиям и к требованию от парламентариев отказаться от варианта законопроекта, который подготовлен Палатой представителей Конгресса США. Элеонор Смил подчёркивает, что принятие данного законопроекта чревато ликвидацией некоторых медицинских стационаров (больниц), которые не выживут в условиях новой системы, а также домов сестринского ухода в небольших городах. Ведь старая система покрывала расходы на медицинские услуги двум третям пациентов больниц и домов сестринского ухода, среди которых американки составляют преимущественное большинство – около 70%. По мнению американских неправительственных женских организаций, стремление Д. Трампа заменить старую систему здравоохранения на новую приведёт к сокращению как критического финансирования системы социальной защиты, так и доступа женщин к медицинской помощи.

Американки – участницы женского демократического движения сегодня выступают за гендерное и расовое равноправие, а также за доступное здравоохранение и право на прерывание беременности (аборт). К их голосам вынуждены прислушиваться властные структуры, потому что именно женские голоса на выборах всех уровней в значительной степени определяют судьбу кандидатов, о чём свидетельствуют и результаты последних промежуточных выборов 2018 г. в США. Вместе с тем, вопросы доступа к обеспечению охраны здоровья с учётом гендерного баланса и гендерной справедливости находятся под угрозой при формировании системы здравоохранения при республиканской администрации Дональда Трампа.